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保险公司误解心脏病概念 拒绝理赔被判败诉

2018-11-06 18:25:36
保险公司曲解心脏病概念 拒绝理赔被判败诉 新华网郑州1月4日电由于将保险条款中的心脏病仅限定为心肌梗塞,河南新乡市一家保险公司拒绝向其一位身患心脏病的顾客作出理赔,双方随即对簿公堂。

日前,新乡市中级人民法院对此作出终审判决,保险公司被判按合同支付保险金,且双方合同继续有效。

据了解,2001年12月8日,新乡市民李某投保了人保新乡分公司“康宁终身保险”,年缴费2550元,基本保额3万元。

根据合同约定,其患重大疾病时该公司按基本保额的两倍给付其重大疾病保险金。

2004年2月5日,李某胸闷心慌,随后被当地医院诊断为主动脉瓣钙化重度关闭不全,需要做主动脉手术。

同日,李某向保险公司报案申请理赔,可保险公司却拒绝受理。

为此,李某提起诉讼。

庭审中,保险公司认为,“康宁终身保险”条款的第二十三条“释义”中,对重大疾病做了如下规定:重大疾病是指下列疾病或手术之一:一、心脏病;在该条款的注释部分,还规定:心脏病是指因冠状动脉阻塞而导致部份心肌坏死。

所以,“康宁终身保险”条款对重大疾病中的心脏病限定为心肌梗塞,李某所患的心脏病不属合同约定的重大疾病范畴,要求法院驳回诉讼要求。

法院经审理认为,心脏病是上位概念,而心肌梗塞是心脏病的一种情形,包括在心脏病之中。

保险公司在其自己提供的格式条款中,首先在合同前面将保险范围约定为“心脏病”,然后在合同后面将“心脏病”限定为仅指心肌梗塞。

由于字面上的不同解释,造成该条款属于歧义条款。

我国合同法第四十一条规定:“对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。

”保险法第三十一条规定:“对保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。

”因此,根据“不利解释规则”,对于“心脏病”应理解为心脏病包括心肌梗塞,不应理解为心脏病仅指心肌梗塞。

据此,法院作出上述判决。

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